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診療申込書
下記の質問に簡単にお答えください
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- 職業
- 今までに病気をしたことがありますか？
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あると答えたかた
病名： - ご家族の方で特別な病気をした方がいますか？
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いると答えたかた
続柄：
病名： - 今までに薬のアレルギー（かぶれも含む）はありましたか？
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あると答えたかた
薬品名： - 今回の受診について
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いつから どの部位に 自覚症状 今までの治療法 - 性病の検査（梅毒・ヘルペス・エイズ）を
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